……..…………………..……………….………..
       /Miejscowość i data /
……………………….…………………………
……………………….…………………………
……………………….…………………………
/Imię i nazwisko, 
adres zgłaszającego lek. wet./

Powiatowy
Lekarz Weterynarii
W Kołobrzegu

Zgłoszenie

	Zgłaszam gotowość wykonywania czynności z wyznaczenia Powiatowego Lekarza Weterynarii, zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku o Inspekcji Weterynaryjnej (Dz. U. Nr 121 poz. 842 t.j. z 2007 r.)

………………………………..………………………………
/podpis i pieczątka lekarza zgłaszającego/