Miesięczna informacja  podmiotów świadczących usługi z zakresu medycyny weterynaryjnej do Powiatowego Lekarza Weterynarii o wynikach monitorowania oporności na środki przeciw drobnoustrojowe.

Powiat: KOŁOBRZESKI          Miesiąc sprawozdawczy………………………. 20…… r.

Data
przeprowadzenia
badania
(miesiąc i rok)	Nazwa gminy, miejscowości, w których pobrano próbki
	Nazwa podmiotu, adres i numer*	Opis próbki	Nazwy środków przeciw drobnoustrojowych użytych w badaniu	Wynik badania	Uwagi	
			gatunek zwierzęcia	rodzaj pobranego materiału	rodzaj i gatunek badanego odzwierzęcego czynnika chorobotwórczego				

									

*  -	numer siedziby stada, z którego pochodzi próbka, nadany zgodnie z przepisami o systemie identyfikacji i rejestracji zwierząt,
-	weterynaryjny numer identyfikacyjny podmiotu objętego badaniem, nadany zgodnie z przepisami o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt, 
-	weterynaryjny numer identyfikacyjny zakładu lub podmiotu objętego badaniem, nadany zgodnie z przepisami o wymaganiach weterynaryjnych dla produktów pochodzenia zwierzęcego,
-	numer identyfikacyjny podmiotu objętego badaniem, nadany zgodnie z przepisami o środkach żywienia zwierząt.

        ……………………………………                                                                             ……………………………………..
(imię,  nazwisko i  telefon osoby,									(pieczątka imienna i podpis osoby
która sporządziła informację)										działającej w imieniu sprawozdawcy)
							           .............................
           (miejscowość, data)