Miesięczna informacja podmiotów świadczących usługi z zakresu medycyny weterynaryjnej do Powiatowego Lekarza Weterynarii o wynikach monitorowania chorób odzwierzęcych i odzwierzęcych czynników chorobotwórczych.

Powiat: Kołobrzeski				Miesiąc sprawozdawczy ……..   20……. r.

Nazwa
choroby
odzwierzęcej
lub nazwa
odzwierzęcego
czynnika
chorobotwórczego

	Data
przeprowadzenia
badania
(miesiąc, rok)	Miejsce
pobrania próby (gmina,
miejscowość)
	Liczba
stad lub
podmiotów
objętych
monitorowaniem
w poszczególnych
miejscowościach	Liczba zwierząt z gatunków wrażliwych w poszczególnych miejscowościach	Pobrane próbki	Uwagi	
				ogółem	zbadanych	rodzaj	liczba próbek z wynikiem		
				gatunek	liczba	ogółem	z wynikiem dodatnim	z wynikiem niejednoznacznym		dodatnim
	wątpliwym		
						gatunek	liczba	gatunek	liczba	gatunek	liczba					

																

……………………………………..		……………………………………..			……………………………………..
(imię,  nazwisko i  telefon osoby,									(pieczątka imienna i podpis osoby
która sporządziła informację)										działającej w imieniu sprawozdawcy)
(miejscowość, data)